Resumen.

En los últimos 30 años hemos operado 40 pacientes por una inestabilidad dolorosa de la articulación TM. Eran idiopáticos 12 casos y postraumáticos 28. Hicimos una ligamento-plastia (LP) tipo Brunelli modificada en los 28 primeros casos , y a los 12 últimos una cápsulodesis dorsolateral descrita por Rayan. Los resultados fueron favorables con las dos técnicas. Siendo más sencilla la técnica de cápsulodesis, le damos prioridad respeto a las LP.

Resumo.

Nos últimos 30 anos operámos 40 doentes con instabilidade trapezometacárpica – 12 idiopáticos e 28 pós-traumáticos. Os primeiros 28 casos foram operados utilizando a LP de Brunelli modificada, e os últimos 12 com a técnica de capsulodese descrita por Rayan. Como os bons resultados são semelhantes, preferimos actualmente esta última, mais simples de realizar que qualquer LP.

INTRODUCCIÓN

La estabilidad de la articulación trapecio-metacarpiana (TM) se debe a su cápsula y a los ligamentos dorsales, palmares y al inter-metacarpiano¹ (fig. 1). La discusión de cuáles son los más importantes se remonta a muchos años atrás. Investigarlo en cadáveres es un loable intento, pero la situación es diferente a la realidad ´in vivo´. Cada paciente tiene su propia morfología TM y su laxitud. La calidad de las estructuras músculo-tendinosas es otro importante factor, muy variable en atención a la edad y género de cada paciente. La exploración debe ser siempre de los dos pulgares.

Nuestra serie se compone de 40 pacientes. Se consideraron como idiopáticos 12 casos, y 28 postraumáticos: tras esguinces, fracturas de Bennett con fragmentos muy pequeños ⁷ y fracturas-luxaciones o luxaciones no tratadas².

Todos presentaban un dolor localizado en la base del pulgar agudizado al apretar los pequeños objetos. La instabilidad TM fue diagnosticada clínicamente, sujetando con firmeza al primer metacarpiano y viendo que su desplazamiento sobre el trapecio era superior al del pulgar sano y que era doloroso. El diagnóstico se debe confirmar con una radiografía de los dos pulgares, obtenida mientras el paciente los presiona lateralmente uno contra el otro (fig.3). En los casos de larga evolución, antes de tomar decisiones sobre su posible cirugía es conveniente obtener una TC, que nos mostrará con claridad el grado de subluxación y la presencia y grado de una artrosis TM (fig.2). La RM de la TM no es una exploración rutinaria en esta patología, aunque nos indica el grado de sinovitis articular y del edema óseo del trapecio y de la base del primer metacarpiano (fig.4) .

La inestabilidad TM postraumática o idiopática es frecuentemente dolorosa, y puede requerir su estabilización quirúrgica. La clásica LP de Eaton-Littler es una técnica de realización complicada (fig.5) y exige una vía de abordaje muy amplia. Su fundamento es proporcionar una bandeleta tendinosa del FCR que sustituya al ligamento oblicuo TM, que dichos autores consideraron el más importante estabilizador de la TM².

Otras técnicas de ligamento-plastia como las de Biddulph³, Brunelli⁴, y Botelheiro⁵ (fig.5) buscan sustituir el papel estabilizador del ligamento inter-metacarpiano, aunque la importancia del mismo ha sido cuestionada por algunos autores^6,7. La importancia de la cápsula y de los ligamentos dorso-radiales en la estabilidad TM se ha confirmado en recientes estudios anatómicos ^8,11. Tratar la inestabilidad TM mediante una cápsulodesis o un retensado cápsulo-ligamentoso dorso-radial, ha proporcionado resultados satisfactorios a varios autores^{12, 13,14,15}, pero también ha sido cuestionada por algún otro autor¹⁶.

MATERIAL Y MÉTODOS

En el año 2001 publicamos nuestra experiencia con la técnica de Brunelli (original o modificada) en pacientes con dolor causado por una inestabilidad TM⁵. La seguimos haciendo unos años más, llegando a reunir 28 casos, con satisfacción de los pacientes y cirujanos. En dos casos utilizamos la técnica original, más simple y menos traumatizante que la de Eaton-Littler, con el tendón del APL, conservando su inserción en la base del I metacarpiano y pasándolo por túneles trans-óseos en las bases del I y II metacarpiano⁴. A la ventaja teórica de anular al APL – una fuerza luxante de la articulación TM-, se le opone el inconveniente de la apertura del túnel de Quervain para disponer de un tendón de suficiente grosor.

Por este motivo, utilizamos en otros 6 pacientes una bandeleta del ECRL, conservando su inserción distal en la base del II metacarpiano (al igual que en la técnica de Biddulph³). Lo pasamos en sentido inverso, y por túneles trans-óseos, a través de la base del II y I metacarpiano, suturándolo a las partes blandas adyacentes. Tiene el inconveniente de necesitar una larga incisión en el dorso de la muñeca. En otros 20 pacientes, utilizamos el tendón del PL como injerto libre, requiriendo la cirugía 4 pequeñas incisiones.

Desde el año 2013 preferimos hacer la cápsulodesis descrita por Rayan y Do¹² sumando un total de 12 pacientes. La articulación TM se aborda por una incisión longitudinal palmar al tendón del APL. La cápsula y los ligamentos dorso-radiales, muchas veces redundantes, se seccionan transversalmente y se suturan haciendo una plicatura, con una sutura 3-0 PDS (fig.4), tras comprobar el buen estado de las superficies articulares.

En tres pacientes (uno con un traumatismo previo) se constató la existencia de una pequeña brecha capsular, que fue alargada y suturada en la forma descrita, observando que la TM ya era estable. El pulgar se inmoviliza en abducción, con una férula de yeso durante 4 semanas¹⁴ al igual que en las LP. La mayoría de los pacientes necesitaron fisioterapia.

RESULTADOS

De los 40 pacientes operados desde 1991, 21 eran mujeres de una edad comprendida entre los 13 y 58 años, con una edad media de 29 años. 26 pacientes fueron operados del pulgar derecho.

Todos los pacientes fueron revisados tras transcurrir al menos 4 meses desde la cirugía. El resultado clínico final fue clasificado en 3 grupos, como en nuestro trabajo previo⁵:

• Muy buenos – sin dolor, movilidad completa y una fuerza de pinza (pinch) de al menos el 75% de la mano contralateral.
• Buenos – con menor dolor y mejoría de la fuerza de la pinza.
• Malos – sin conseguir mejoría.

Resultados de las 28 ligamento-plastias:

• Muy buenos: 12 casos.
• Buenos: 14 casos . En 1 caso se tuvo que hacer años más tarde una extirpación del trapecio (tenía una rizartrosis previa) y otro caso fue reoperado con la misma técnica por reaparecer el dolor tras sufrir un traumatismo.
• Malos: 2 casos.

Todos los pacientes consiguieron recuperar una articulación TM estable tras la cirugía. En algunos casos la secuela fue una pequeña limitación de la abducción del pulgar.

Resultados de las 12 capsulodesis¹⁴:

• Muy buenos: 7 casos , incluyendo un caso que fue reoperado tras haber hecho una fisioterapia demasiado intensa tras la 1ª cirugía.
• Buenos: 4 casos.
• Malos: 1 caso con origen en un accidente laboral, y con rizartrosis moderada.

En todos los casos se consiguió una articulación TM estable y sin limitaciones de movilización (fig. XX).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Estudios anatómicos recientes sugieren que la cápsula y los ligamentos dorso-radiales son los principales estabilizadores de la articulación TM^{8,9,10, 11}.  El simple refuerzo de estas estructuras ha proporcionado a otros cirujanos resultados satisfactorios^12,13. Los nuestros con las capsulodesis son comparables a los conseguidos con las ligamento-plastias^2,3,4,5, teniendo la ventaja de su sencillez técnica. En nuestra opinión, la presencia de una rizartrosis, incluso incipiente, es suficiente motivo para contraindicar una cirugía estabilizadora^5,14,  discrepando de algunos autores¹⁷ que la utilizan en rizartrosis de grado I.

NOTA : AGRADEZCO AL DR. CARLOS IRISARRI LA TRADUCIÓN AL CASTELLANO.

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